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浅谈医疗纠纷中的举证责任倒置问题

发布时间:2007-04-06 22:47  |  文章分类:综合浏览次数:  |  评论:  | 推荐数:3
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浅析医疗纠纷中的举证责任倒置问题

[内容提要]:随着医疗事业的发展和人们权利意识的增强,医疗纠纷已经成为全社会关注的热点问题之一,医疗纠纷诉讼案件也呈逐步上升之势。200241日起实行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称〈规定〉)和200291日起实施的《医疗事故处理条例》,更将使这一问题在社会生活中受到广泛关注。其中关于医疗纠纷举证责任倒置的规定引起了社会的强烈反应,各界态度褒贬不一,医疗界甚至在两会上提出了暂停该规定的提案。对此,作者从对医疗纠纷的界定、医疗界的反应、对医疗纠纷举证责任倒置的理解及其实施的意义等方面阐明了支持规定实施的立场。

  [关键词]:医疗纠纷,举证责任倒置

关于医疗纠纷的涵义有许多说法,作者认为医疗纠纷是指患者或其亲属认为医疗单位或者医疗人员所提供的诊疗护理服务有过错并造成患者人身、财产、精神损害的后果而与医疗单位或卫生行政主管部门或事故监管鉴定机构之间产生的争执。此定义包括几种特殊情况:

1、是医务人员的过失与不良后果的因果关系不一定确切存在,有些纠纷是因为患者对医疗行为的不知情或不理解,也有的是因为个别患者的无理取闹。

2、是纠纷的主体不仅仅是医患双方。在实际生活中,北京赛车PK16手机下载直营网:将卫生厅、局和医疗事故鉴定委员会告上法庭的案件也是时有发生的。在法律上,医生和患者之间本应是平等的地位,可是由于医方的特殊性,患者往往对医方行为和医术一无所知。这样,在双方产生纠纷时,患者常常因为不知如何取证也不知道哪些证据重要而陷入被动,无法获得相应的赔偿。这样,平等的双方在现实中变得不平等起来。所以为了维护整个社会公益,法律便给医方规定了许多义务,以平衡双方的权益。在我国法律规定中最为重要的就是医疗纠纷的举证责任倒置原则。

举证责任,亦称证明责任,是指民事诉讼当事人对自己提出的主张,用证据加以证明的责任。这一概念源自罗马法,现已为各国所普遍采用。它是一种特殊的法律责任,是在事实处于真伪不明的状态时,当事人负担败诉的风险。就同一事实,证明责任只能由一方承担。否则,在该事实处于真伪不明时,法院就无法根据证明责任作出裁判。证明责任主要包括两个方面:

1、是行为责任,即谁主张就应由谁提供证据加以证明。

2、是结果责任,是指不尽举证义务者应承担败诉的风险。证明责任的分配是指按照一定的标准,将事实真伪不明的风险,在双方当事人之间进行分配,使原告、被告各自负担一些事实真伪不明的风险。它的核心问题是应当按照什么样的标准来分配才既符合公平、正义的要求,又使诉讼较为迅速的完成。在我国,举证责任分配的一般原则是谁主张,谁举证。但是在特殊情况下,需要实行举证责任倒置。所谓举证责任倒置是指提出主张的一方不负举证责任,而应当由反对的一方就某种事实的存在或不存在负举证责任,如果其不能就此举证证明则要承担败诉的后果。它是以法律要件分类说作为分配举证责任的前提标准,是对该举证责任分配的局部修正、补充和变通。在民事诉讼中,举证责任究竟由哪一方承担,这不仅涉及到哪一方当事人需要付出更多的举证努力和诉讼代价,而且将直接影响到当事人诉讼的成败,影响到审判的顺利进行。

举证责任倒置,是指提出权利请求和事实主张的一方当事人承担证据的责任。我国民事诉讼法对举证责任的分配,通常遵循谁主张,谁举证的原则20024月,最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下称《规定》)9月份正式实施,其中第四条第八项规定:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任,即医疗纠纷举证责任倒置。该规定实施以来,引起了社会的强烈反应,各界持褒贬不一,有的甚至强烈反对。

一、 医疗侵权不适用举证责任倒置,应适用谁主张谁举证的原则
                                                                           根据《民法通则》的规定:建筑物等倒塌脱落或坠落致人损害(第126条)、国家机关或者国家机关工作人员执行职务中的侵权(第121条)、产品责任(第122条)、高度危险作业致人损害(第123条)、污染环境致人损害(第124条)、地面施工致人损害(第125条)、饲养动物致人损害(第127条)、企业法人对其法定代表人和其他工作人员的转承责任(第43条)以及无民事行为能力、限制行为能力人的侵权(第133条)是特殊的侵权,除此之外的侵权案件是一般的侵权案件。也就是说《民法通则》未将医疗侵权列为特殊侵权案件,因此医疗侵权是一般的侵权案件,既然是一般的侵权案件就应当适用谁主张谁举证的原则,而不应适用举证责任倒置。
二、 医疗侵权举证责任倒置对医方不公

  一般的侵权案件由原告举证被告的行为充足了过错、行为违法、因果关系及有损害后果。本司法解释中规定医疗侵权适用举证责任倒置,所谓举证责任倒置是指把一般侵权案件中某些应由原告承担的举证责任转移给被告一方承担。实行举证责任倒置转移给被告的举证责任只是原告应负的一部分举证责任,而不是案件的整个事实,它包括:
   
其一,实行过错推定
   
在实行过错推定的案件中,案件中行为人的行为与事情的结果是清楚的,即因果关系是清楚的,由于原告(受害人)所处的地位的局限性,法律规定要被告就其行为无过错进行举证。被告如果能证明自己没有错,则虽然被告的行为与受害人的不良后果有因果关系,被告不负赔偿责任;若被告不能证明自己没有错,则被告就要承担赔偿责任。例如行为人在建筑物上悬挂物品,若该悬挂物坠落致人伤害,法律推定行为人未尽到足够的注意义务,推定其有过错,这是举证责任倒置的一种。
   
其二,实行因果关系推定
   
适用因果关系推定的案件只存在于环境污染案件,在这类案件中只要原告证明企业排放了可能危及人身健康或财产损害的物质,而公众的损害发生在排污后,就推定其中存在因果关系,勿须原告举证。排污企业若主张该排污行为不是造成该损害的原因,要拿出科学鉴定予以否定,否则侵权成立。

  这是两种举证倒置的情形,根据现行法律特殊的侵权案件举证责任倒置或适用过错推定或适用因果关系推定,但本司法解释要求医院同时证明自己没有过错和损害后果与己无关对医疗机构过于苛刻。

  本司法解释之所以这么规定可能是根据举证责任分配的原则之一----平衡原则来分配医患之间举证责任的。我们常常可以听到这样的观点:医务人员掌握专业知识、证据又在医生手中,病员在整个医疗活动中虽然可以感觉到自己受到了伤害,但由于知识的欠缺和证据的缺乏根本无法证明这一点,可能是基于这种考虑本司法解释在分配举证责任时将举证责任分配给了占绝对优势的医院,对这种做法我是有异议的。因为举证责任的分配平衡只是举证责任分配的原则之一,事实上举证责任最重要的原则在于公平!
                                                                   
     举证责任分配不公,必然导致裁判上的不公!
 
                                                                      毫无疑问公平是举证责任的第一原则,其次才是平衡原则,也就是说公平这一民法理念在举证责任分配时是应当首先考虑的因素。在公平原则的指导下患方做为原告应对医疗侵权的发生负一定限度的举证责任,其后再发生举证责任的转移,而本司法解释最大限度地免除了患方的举证责任,对医方太不公平。
                                                                        
从另一个角度讲,《医疗事故处理条例》明确了患方可以复印病历资料中的一些内容,患方完全可以用这些材料通过专家证言的形式取得证据,因此以资料的保有来加重医方的责任是欠妥.                                      医疗诉讼中的举证责任倒置和新的《医疗事故处理条例》,赢得了人们普遍而热烈的赞誉,人们相信,新的举证制度和新的处理条例,将有助于病人权益的维护,有利于医疗市场的规范。近来,笔者与本校多位临床医生和医学博士生就此进行了交流探讨,从了解的情况看,医务人员普遍感到压力巨大,特别对于医疗诉讼中的举证责任倒置持有诸多不同看法。笔者在此归结为以下三个方面。

1检查套餐损害患者利益

  举证责任倒置是一个明显有利于患者的举证制度,它使得医务人员在医疗诉讼中处于相对劣势的地位。为了尽量避免医疗纠纷或为了在医疗诉讼中争取主动,医院必然会采取各种对策以求自保,比如要求病人在治疗或手术前签订各式各样的《委托书》、《协议书》、《责任书》,不签协议就拒绝治疗等等。对于医生来说,为了避免由于误诊而吃官司,也会要求病人在治疗前做一系列检查套餐,将原来的许多特殊检查变作常规检查。

可以举例来说明这个问题。比如一个感冒头痛患者去医疗看病,以往最多需要十几分钟,开点感冒药即可。现在就没这么简单了,医生可能会要求患者去做脑电图,甚至去耳鼻喉科做彻底检查。因为除了感冒可以引起头痛外,脑子里长瘤子也会头痛,中耳炎、鼻窦炎、高血压、青光眼等等也会头痛,如果医生只给这位看似感冒的患者开感冒药,患者真是感冒自然不在话下,万一是其它病引起的头痛就会造成误诊,耽误治疗。如果患者事后去法院告状,医生就拿不出任何证据来证明自己的清白

检查套餐无疑是一种极大的浪费,损害了患者的利益。有些医院和医生是出于谨慎,被迫这样做,也不乏一些医院和医生为了提高经济效益,故意让患者做不必要的检查,给患者开不必要的药品,而举证责任倒置无疑给他们提供了很好的借口。举证责任倒置有维护病人权益的同时,很可能造成更多病人的权益受到损害。

2保守治疗不利于医学科学发展

医学科学是在向未知领域的探索中一步步发展的,受认知能力和医疗水平的制约,医疗过程中的风险是始终存在的,医疗事故不可能百分之百地避免。在医疗实践中,医疗风险与治疗效果之间,往往相辅相成,即某一种治疗方案也许最有效,同时这个方案也可能极具危险性。举证责任倒置将使得医生在选择治疗方案时,首先考虑的是自身的清白,而不是治疗方案是否最有利于病人,那些可能对病人非常有利却仍不成熟的治疗手段,将被摒弃的治疗方案之外,医疗界过去流行的只要有百分之一的希望,就要做出百分之百的努力这句话,将很可能成为历史。医务人员向未知领域探索的积极性将被消解在吃官司的恐惧之中,而保守治疗将不可避免地成为更多医务人员的首选。

医学科学的发展,依赖于临床医学的不断摸索与创新,保守治疗将使得临床的发展受到相当大的阻碍,使得医疗技术和治疗手段的创新举步维艰。医学科学的发展受阻,医疗事业的日益萎缩,最终损害的还是广大患者的利益。如果从这个角度思考问题,那么医疗诉讼举证制度则不仅关系到医患双方的利益维护,更关系到医学科学技术的发展前景。所有医疗制度和医疗法规的出台,都应该从医学科学的特点出发,站在促进医学科学发展和社会进步的高度。否则,不论是多么良好的初衷,也难免和结果南辕北辙。

3恶意诉讼引发医患关系新危机

  举证责任倒置,连同《医疗事故处理条例》中关于医疗事故鉴定结论不再成为提起民事诉讼的前置条件的规定,大大降低了患者状告医疗的门槛,使患者从医疗纠纷中的弱势变成了强势,患者打官司变得很容易,医疗诉讼必然急骤增加。这其中,不可否认也不可避免将有一些人滥用诉讼权而恶意诉讼,甚至无理取闹、胡搅蛮缠,这不仅造成了司法资源的极大浪费,也耗费了医疗机构的人力物力,使得医院和医务人员疲于应付各种医疗官司。据中华医院管理学会维权部负责人披露,目前在有些地方,出现了黑势力介入医患纠纷的情况。某些人为攫取不义之财,竟然把帮助患者闹医院和打官司作为一种职业,而有些患者故意在治疗时不予配合,采取各种手段将医院逼入有口难辩、举证不能的窘境。前不久,哈尔滨市6家医院在明知自己没有过错的情况下,竟无一例外地向两名假患者乖乖投降,共被诈骗走5万余元,原因就在于医院担心被胡乱告。虽然目前这种情况尚属个别,但从中能够依稀看出医患关系新矛盾的苗头。

实际上,以往让患者举证医院不清白是件很困难的事,现在让医务人员举证自身清白,同样不容易。虽然医院掌握有病人病历等证据,但这些证据往往并不足以说明治疗过程是否有过失,医院不可能将医生与病人的每次谈话都录音,也不可能将每次手术过程都录像。而从论证的角度来看,即使在医学上许多看似简单的问题,如果它是多因一果的,那么即使再高明的医生,有时也很难把因果关系理个明白,理不明白自然无法举证,无法举证就意味着败诉。医疗诉讼中的举证责任倒置在解决患者举证难的同时,却将医院和医生推入了举证难的尴尬境地,使得医患双方在医疗纠纷中处于另一种不对等状态,这个新规定在维护病人权益的同时,却无法从根本上维护医院和医务人员的权益。以上三点,是医疗诉讼举证责任倒置的三大硬伤,也是这个新规定让医务人员普遍感到压力的主要原因。我们应该认识到,如果医院和医生的权益得不到切实维护,他们很可能将所受的损失转嫁到患者身上,维护医患双方的权益是个统一体,不可偏废。举证责任倒置并非意味着万事大吉,需要我们冷静分析,以平常心对待,它所可能引起的新问题、新矛盾,无疑值得有关部门重视。

三、从司法解释权与立法权看医疗举证责任问题

  还有一个需要注意的问题是本法解释通过举证责任的分配对实体法的影响问题。我个人认为本司法解释对医疗侵权实体法产生了实质的影响,这一做法值得商榷。

  大家知道我国法律的正式解释分为立法解释、司法解释和行政解释三种。司法解释又包括审判解释和检察解释,审判解释是最高人民法院在审判过程中对具体应用法律所作的解释,最高院没有立法权。

  本司法解释规定了八种适用举证倒置的情形,这八种情况中的六种都有法律基础,分别是《专利法》57条第2款、《民法通则》第122条、第123条、第124条、第126条、第127条以及《环保法》第41条等,共同危险行为和医疗侵权没有法律基础。在这两种没有法律基础的情形下,共同危险行为有深厚法理基础和大陆法系的渊源(《德国民法典》首先确认了共同危险行为,后为各国立法所确认),但医疗侵权举证倒置既缺乏法律基础又没有法理基础。

  本司法解释将医疗侵权规定为由医疗机构就过错和因果关系举证是不是最高院在实体上改变了医疗侵权的法律性质呢(即将医疗侵权由一般的侵权案件变成特殊侵权案件)?如果是这样做的话司法机关的司法解释行为是不是就有些立法的含义了呢?可我们知道立法权在全国人大,最高人民法院的职责是在审理案件对法律、法令的具体应用作出解释。因此本司法解释在这个问题上的做法值得商榷。                                                             

四、从医患关系看医疗举证责任
         最后我想从医患关系的本质上来谈一点我的看法。
         
自古以来医者被称为仁术,西方医学著名的希波格拉底誓词更明确宣称“……余必依余之判断,以救助病人,永不存损害妄为之念。因此医术和医生的根本目的在于救治病人而不在其他,所以我们说医疗服务合同中双方当事人的合同目的与其他合同不同,在其他合同中双方当事人均有自己的目的和利益,而医疗合同中医方的目的也是为病人,因此医疗合同双方当事人的目的高度一致,这是医患关系中的一个重要特点。
       
从赔偿法律关系讲,各种侵权案件中致害人的举证责任是不同的,其中举证责任较重的是环境污染案件中的排污者,无论是《民法通则》还是《环保法》在立法上对环境污染者都规定了较重的举证责任。这是因为环境污染的制造者一般是企业,这些企业为了降低成本追求最大利润有可能怠于对其排放的污染进行处理,从而影响人类健康和生产,影响生物的生存和发展,为此强化污染环境者的法律责任是完全必要的,其目的是杜绝企业以牺牲环境为代价企求利润。从这个意义上讲在环境污染条件中其法律关系的双方当事人的利益是对立的,因此,要求排污者承担较重的举证责任是应当的。但医患关系则不同,本司法解释在规定举证责任倒置的八种情况中唯有对医疗侵权规定了过错和因果关系两个侵权要件均由医方举证,这种规定比环境污染都来得严格,这种做法表明司法解释者对医疗侵权的责难是最重的,这种评价和心态实在难以令医生接受。而且我认为这是对医患关系定位的错位,医患关系不是对立而是协作关系,这一点从本司法解释没有得到体现。
       
从经济赔偿角度看医患关系可以给我们更进一步的启示。侵权行为的每个个案都具有分散损失的功能,在客观上能够起平衡社会利益之功效,从这一意义上讲,侵权行为的赔偿具有社会财富再分配的效用。如果法律向患方倾斜可以使患方从医方得到较多的赔偿,而医方承担更重的责任,其结果使医疗资源流向患方,这种做法的不良后果是显而易见的。
     我国是一个发展中国家,人口占全世界人口的22%,而我们的医疗费仅占世界医疗费的1%,从这一数字可以想像到我们医疗资源的缺乏。目前医疗纠纷缠身的大都是政府举办的非营利性医疗机构,这些医疗机构在保障人民的生命、健康、保健等方面为社会做出了巨大的贡献,而他们在医患关系中又没有任何自身利益可言,其付出的每一分钱都是我们医疗资源中的一分子。但目前在方方面面的影响下一些法院根本不考虑社会整体利益的平衡,高额赔偿判决日益攀升,患者的要求也蒸蒸日上。在这种潮流下法院、法律如何保持高度的清醒,准确把握侵权行为法对社会利益的平衡,在给患者充分保护的情况下兼顾巨额赔偿有可能对医疗事业的负面影响确实值得我们深思。同时,社会舆论也应该对医疗行业多一点宽容,患者应该对医务人员多一些理解。医疗行业是高风险的行业,它不仅要求医务人员有精湛的医术,还要有忘我的精神。医务人员工作辛苦是人所共知的,而且据笔者了解,高收入者只是医务人员中的极少一部分人。比如在上海,普通医护人员的月收入只有2000元左右,而去年上海人均年薪已经超过了45000元。笔者认为,在法律法规之外,医患双方增进情、理两个层面的相互沟通和理解,也许是缓解医患矛盾、维护医患双方利益的不可或缺的方式。
        
无可否认,患者在一些医疗纠纷中的确值得同情,有些患者的伤害也的确也很深刻,医疗官司难打也是公认的事实,解决这一问题完全可以靠资料一定程度的共享及患方请求权的选择来解决。应当看到在大量的医疗实践中医疗损害只占极少数,渲染和炒作不能改变我国的医疗卫生事业为我国人民健康做出了巨大贡献这一事实,不能因有医疗纠纷就将医患关系对立起来。把巨额医疗资源判给少数医疗侵权受害者的做法实际上是损害了大多数人的利益。在司法解释中要求医疗机构就过错和因果关系举证的做法有可能鼓励患者诉讼,甚至有可能导致一些人滥用诉权,这种负面的影响不容忽视,这一点提请大家注意。

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